近因原則經典案例的延伸思考

艾思寧頓案例 近因原則

引言：

上一篇文章摔倒致腦出血死亡，事故成因到底是意外還是疾病？文末有一個關于近因原則的延伸思考。

保險教科書里一個著名的艾思寧頓意外險案—— 被保險人因在打獵時不慎摔成重傷，因傷重無法行走，只能倒臥在濕地上等待救援結果由于著涼而感冒高燒，后又引發(fā)了肺炎，最終因肺炎致死。

案例分析

在這個案例中，被保險人的意外傷害與死亡所存在的因果關系并未因肺炎疾病的發(fā)生而中斷，雖然與死亡最接近的原因是除外風險——肺炎。

但是它發(fā)生在保險風險——意外傷害之后，且是意外傷害的必然結果。

所以，被保險人死亡的近因是意外傷害而非肺炎，保險人應承擔賠償責任。

但是，就是不知道這個案子，肺炎死亡是因為無法獲救當場死亡，還是獲救后治療無效死亡？

幾個原因相繼發(fā)生，但其因果鏈由于新干預因素而中斷。

如果這種新干預原因具有現實性、支配性和有效性，那么再此之前的原因就被新干預原因所取代，變成遠因（非近因）而不被考慮，遠因是否為承保危險并不重要，同時如果沒有原因就不會發(fā)生損失也不重要。

損失的近因歸咎于具有支配性有效的新干預的原因。

對于這樣的情況，建議做一個實驗室模擬分析，根據事故經過，被保險人具體情況，事故環(huán)境，進行事故模擬分析。

損失發(fā)生原因延伸

幾種原因同時作用，即并列發(fā)生。

在這種情形下，承保損失的近因必須歸咎于決定性有效的原因。

這個原因具有現實性、支配性、決定性和有效性。

其他原因并不是承保危險，其不決定損失的發(fā)生，只決定程度輕重、損失大小。

幾種原因因隨最初發(fā)生的原因不可避免地順序發(fā)生。

在這種情形下，近因是效果上最接近于損失，而不是時間上最接近于損失的原因。

還有一種就是我們在案例分享中提到的，幾種原因相繼發(fā)生，但其因果鏈由于新干預因素而中斷。

結合以上的分析，

我們可以得出一個分析近因的方法：

近因是指對損失的發(fā)生具有現實性、決定性和有效性的原因。

損失是近因的必然的和自然的結果和延伸。

如果某個原因僅僅是增加了損失的程度或者擴大了損失的范圍，則此種原因不能構成近因。

在保險理賠實務中，近因原則的運用具有普遍的意義。

在處理賠案時，賠償與給付保險金的條件是造成保險標的的損失的近因必須屬于保險責任，若造成保險標的損失的近因必須屬于保險責任范圍內的事故，則保險人承擔賠付責任；

反之，若造成保險標的損失的近因屬于責任免除，則保險人不負賠付責任。

只有當保險事故的發(fā)生于損失的形成又直接因果關系時，才構成保險人賠付的條件。

近因原則案例

某公司的上下班接送大巴在行駛過程中，與迎面而來的大貨車相撞，Z先生因此交通事故導致胳膊撞斷，送往醫(yī)院搶救，在急救中發(fā)生了心肌梗塞，第二天撒手人寰。

公司此前購買了團體意外傷害保險，保險金額10萬元，家屬向保險公司報案索賠。

這種情況下保險公司會怎么理賠呢？

首先對事故進行調查，核實事故成因。

在本案中Z先生在車禍中撞斷了胳膊，屬于意外傷害保險責任范圍，可以獲得意外傷殘保險金的賠償。

但是，Z先生最終死因是心肌梗塞，不屬于意外傷害保險的責任范圍，因此，保險公司不承擔意外身故保險的責任。

從實務看，“ 近因 ” 是影響理賠的關鍵因素，也是容易引起糾紛之處。

因此對于被保險人而言，發(fā)生保險事故后，應及時采取措施，保留事故原因證據，以便于保險公司理賠時，對保險責任準確認定。