安徽出臺辦法 解決醫(yī)保監(jiān)管查處基金追回“最后一公里”問題

中安在線、中安新聞客戶端訊 日前，安徽省醫(yī)療保障局出臺《安徽省醫(yī)療保障監(jiān)管查處基金追回流程管理暫行辦法》，全流程規(guī)范監(jiān)管查處應(yīng)追回基金的認(rèn)定、繳撥、核算、分配、使用等工作，積極解決醫(yī)保監(jiān)管查處基金追回的“最后一公里”問題。

新醫(yī)保部門組建以來，始終將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為首要政治任務(wù)。安徽省醫(yī)療保障局堅持“公立民營一樣查、大額小額一起查、所有線索一律查、機構(gòu)人員一同處理”，加力推進(jìn)、多措并舉、系統(tǒng)聯(lián)動、重拳出擊，2019年，全省各級通過飛行檢查、交叉互查等方式對3.4萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，共計追回基金8.72億元，全省醫(yī)?；鹬С鲈龇认陆?.9個百分點。

但在工作過程中，同時也發(fā)現(xiàn)如下問題：經(jīng)查處應(yīng)追回的基金如何追繳、追繳到哪、何時到賬、怎么核算，各地處理方式不同、標(biāo)準(zhǔn)不一。有的將追回額度直接抵扣次月或年度基金預(yù)算額度；有的將基金追回和行政處罰混用甚至相互替用；有的追回不及時、不足額、不到位或簡單進(jìn)行賬務(wù)處理；有的以監(jiān)管反饋意見或口頭等非正式方式通知退款；有的退款進(jìn)入經(jīng)辦機構(gòu)支出戶或財政專戶；有的核算科目不準(zhǔn)確，導(dǎo)致醫(yī)院還誤認(rèn)為是基金支付不足、計入醫(yī)?！扒房睢钡鹊?。這些“最后一公里”問題，如不加以及時研究解決，既會弱化即時“懲罰”效應(yīng)，也會產(chǎn)生權(quán)力尋租的廉政風(fēng)險。

為此，安徽省醫(yī)療保障局堅持問題導(dǎo)向，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，會同省財政廳研究制定一個專門的辦法，用制度守護醫(yī)?；疬@塊“唐僧肉”?！掇k法》圍繞監(jiān)管查處基金追回的全流程規(guī)范管理，做到應(yīng)追必追、及時足額、精準(zhǔn)歸集。

《辦法》規(guī)定，醫(yī)保部門在實施監(jiān)管行為中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違法違規(guī)騙取套取醫(yī)?；鹎樾?，依據(jù)法律法規(guī)、定點協(xié)議等規(guī)定進(jìn)行查處認(rèn)定的基金，都應(yīng)如實追回。同時，兼顧少數(shù)參保對象的個體性騙保套保行為，確保應(yīng)追對象“一人不少”。

《辦法》以程序規(guī)范為重點，細(xì)分了醫(yī)保監(jiān)管查處的行為，明確了追回基金的認(rèn)定方式、條件時限等格式化文本，要求書面出具基金追回《通知單》，列明被追回基金的險種、額度、時限、賬戶等基本信息；此外，對退款的入賬憑證等信息要及時告知有關(guān)方面，保障信息暢通。

《辦法》嚴(yán)格落實社保基金財務(wù)核算制度，明確基金追回后定點醫(yī)藥機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一通過“沖銷”收支科目進(jìn)行核算，在此基礎(chǔ)上，按財政部門要求通過實時退款或年度結(jié)算等方式清繳至財政專戶，全面精準(zhǔn)反映基金盤子“真面貌”。

針對異地就醫(yī)結(jié)算流程較多，在實際操作中客觀存在應(yīng)追回但無法細(xì)分險種、額度或歸屬地等情況，《辦法》專門進(jìn)行了制度設(shè)計，根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)上年度支付至被檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)的基金總額的一定比例折算，創(chuàng)造性設(shè)計被追回基金的細(xì)化分解，按公式化計算分解結(jié)果，在通過異地就醫(yī)賬戶限時返回至歸屬地，既實現(xiàn)了“基金歸誰、回籠給誰、原路歸集”，又避免追回基金分解時分配不均、相關(guān)方面相互“爭取”、各不相讓的問題。

《辦法》要求，被追回的基金應(yīng)按入賬年度統(tǒng)一歸集統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金，按照醫(yī)保統(tǒng)籌基金規(guī)定用于待遇支出，專戶管理、專款專用，不得用于彌補醫(yī)療保障部門工作經(jīng)費開支或擠占挪用于其他方面支出，規(guī)范基金使用范圍和用途，切實維護醫(yī)保基金安全完整。

《辦法》既強化了醫(yī)保部門的多種監(jiān)管查處行為的基金追回，又規(guī)范了巡視巡察、審計監(jiān)督、財政監(jiān)督等外部監(jiān)督查處或移交問題線索的承接應(yīng)用，還鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾，推動形成醫(yī)?；瘕R抓共管的“大監(jiān)管”機制。

目前，安徽省已將本《辦法》的實施納入今年的基金監(jiān)管宣傳月活動和打擊欺詐騙保專項行動，同部署、同宣傳、同執(zhí)行，必將實現(xiàn)監(jiān)管查處應(yīng)追回的基金險種“全覆蓋”、追回對象“無死角”、基金歸集“零漏洞”，有效解決基金追回程序不完備、追繳不及時、退款不足額、信息不暢通、分配不科學(xué)、核算不統(tǒng)一、使用不規(guī)范等監(jiān)管“最后一公里”問題，助推全省醫(yī)保監(jiān)管工作邁上新臺階。(茆先龍 記者 王佳)